O prontuário pode ser definido como o conjunto de documentos ordenados, referentes a um único paciente, em que – concisamente – são registrados os cuidados médicos dispendidos e, também, aqueles adotados pelos demais profissionais da equipe multidisciplinar em um estabelecimento de saúde.

Tendo objetivo complexo, o prontuário exerce distintas funções. Primeiramente, de modo essencial, serve como instrumento de comunicação entre os profissionais responsáveis pelo atendimento, a fim de que possam alinhar suas condutas em relação àquelas previamente adotadas por seus colegas – dando a elas sequência ou substituindo-as – e, de maneira geral, permitindo-lhes acessar e compreender o histórico clínico do paciente.

Além disso, o prontuário também serve à comunicação entre os profissionais, o sistema de saúde e o próprio paciente que poderá, nele, coletar as informações referentes a seus atendimentos. Presta-se, também, a um fim científico, conservando anotações para registro histórico e futuro estudos dos procedimentos adotados e, finalmente, a um objetivo gerencial, que se reflete no proveito que dele faz-se para elaboração – pelo estabelecimento de saúde –  dos registros administrativos e financeiros oriundos dos serviços prestados ao paciente.

Entretanto, não bastasse a importância que conserva em relação aos elementos descritos, o prontuário é documento de preenchimento obrigatório e indispensável à efetiva proteção do profissional e, seguramente, do paciente. É tal a razão pela qual, em seu artigo 87, o Código de Ética Médica registra ser vedada ao profissional a não elaboração deste para cada paciente.

O prontuário, cabe salientar, não obstante seja elaborado pelos profissionais responsáveis pelos cuidados prestados, pertence também – e tão somente – à instituição de saúde e, especialmente, ao paciente, não podendo ser disponibilizado ou acessado por terceiros estranhos à relação, vez que revestido de absoluto sigilo, conforme preleciona o artigo 85 do mesmo Código.

Tal sigilo, no entanto – deve-se destacar – encontra exceção em duas circunstâncias legalmente previstas (art. 89, do Código de Ética Médica): I) atendimento a ordem judicial; ou II) uso, pelo profissional, para sua própria defesa; sendo, esta última, hipótese a que se deve dedicar especial atenção.

É, o prontuário, por isso, o documento técnico apto à promoção de defesa do profissional caso venha a ser demandado por qualquer circunstância oriunda do atendimento prestado, sendo fundamental à demonstração de adequação das condutas adotadas em relação ao paciente.

Ressalta-se, a tal respeito, que, especialmente nos casos de demandas judiciais propostas com base em alegações de erro médico, repetidamente decididas com base na prova pericial produzida no curso do processo, é – o prontuário – o meio de prova mais valioso. Isto porque será ele, essencialmente, o instrumento pelo qual poderá constatar, o perito (via de regra nomeado), a assertividade das técnicas empregadas no atendimento.

Caso contrário, correrá, o profissional, e mesmo a instituição de saúde, o risco de ver-se desprotegido em relação às alegações formuladas pelos autores, presumindo-se por verdadeiras as anotações, ainda que pouco precisas, que possam estar insertas em prontuário.

Por isso, ainda que o hábito possa ser desgastante, não deixe de guardar atenção e muito cuidado às anotações feitas em prontuário, de orientar sua equipe e de fazê-los compreender a importância da prática, reduzindo – assim – os riscos de qualquer condenação futura.

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João Vitor Ladeira Chornobai - OAB/PR 91.600