Diferenças entre os planos de saúde individual e coletivo

Diferenças entre os planos de saúde individual e coletivo

No cenário dos planos de saúde oferecidos hoje aos consumidores, cada vez mais dependentes dos serviços de saúde suplementar que nos servem como modo de garantir a possibilidade de utilização de assistência médica em momentos de necessidade, as operadoras responsáveis pela sua comercialização oferecem algumas opções divididas em categorias com suas próprias particularidades, que atendem a diferentes públicos por meio de modalidades distintas de benefícios e também de obrigações.

Entre estas possibilidades destacam-se aquelas que diferenciam os planos oferecidos a pessoas físicas ou pessoas jurídicas, que contratarão modalidades de serviços diversos. Para as primeiras, entre as categorias mais conhecidas para contratação estão os planos de saúde individuais, enquanto para as segundas destacam-se os planos coletivos, os quais, como já destacado, conservam inúmeras diferenciações entre si, como em relação aos valores dos planos, cobertura, quem pode utilizá-los, os benefícios oferecidos e a própria modalidade de contratação.

Assim, considerando esta multiplicidade de possibilidades, separamos algumas das principais diferenças entre tais modalidades. Confira!

Diferenças entre os planos de saúde individual e coletivo

Os próprios nomes já são bastante sugestivos em relação a algumas diferenciações existentes entre ambas as categorias. Como se pode intuir, assim como já descrito, os planos de saúde individuais são focados no atendimento pessoal, ou seja, de pessoa física. Apesar de não necessariamente atenderem a um único indivíduo, já que em tais modalidades podem ser incluídos dependentes em um plano que se torne familiar, os planos individuais, familiares ou não, são sempre firmados entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa física, para a assistência do titular e/ou do seu grupo familiar.

Os planos de saúde coletivos, por sua vez, são voltados a pessoas jurídicas que, por alguma modalidade de relação, vinculem-se aos respectivos beneficiários. Nesta categoria, os planos coletivos podem ser empresariais, quando os beneficiários se vinculam à pessoa jurídica contratante por meio de uma relação empregatícia; ou coletivos por adesão, quando os beneficiários estão vinculados à contratante por uma relação de caráter profissional, classista ou setorial.

Investimento

Quanto aos investimentos, destaca-se que os valores inicialmente desembolsados costumam serem superiores nos planos de saúde individuais. Isto porque, entre outros motivos, nos planos de saúde coletivos, dada sua natureza, os encargos com os gastos do plano são subdivididos entre uma multiplicidade de beneficiários, enquanto no plano individual são assumidos exclusivamente pelo contratante.

Em relação aos reajustes aplicáveis aos contratos, por sua vez, importante destacar que os planos individuais submetem-se a critérios rigidamente regulados pela ANS (Agência Nacional da Saúde Suplementar), aplicáveis a todos os contratos de mesma categoria, razão pela qual é importante manter atenção em relação a tais atualizações, verificando-se se encontram o devido respaldo nas normativas vigentes.

No caso dos planos de saúde coletivos, mais especificamente no que diz respeito aos planos empresariais, não obstante também se prevejam alguns critérios para aplicação dos reajustes, as regras contratuais costumam prever a possibilidade de reajustamento por sinistralidade, quando os percentuais aplicáveis poderão depender dos níveis de utilização do plano pelos beneficiários vinculados à contratante, como consultas, tratamentos, exames e internamentos realizados no período.

Cobertura e Carência

Apesar de apresentarem preços e condições gerais diferentes, tanto os planos de saúde individuais como os planos de saúde coletivos devem oferecer aos consumidores os serviços descritos em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde publicado pela ANS e periodicamente atualizado.

As carências aplicáveis a cada uma das modalidades, no entanto, também podem apresentar traços de diferenciação. No caso dos planos coletivos empresarias com número de participante igual ou superior a 30 beneficiários ou coletivos por adesão, observados alguns critérios temporais normativos, o cumprimento de carências não será exigível, sendo, portanto, imediata a possibilidade de utilização dos serviços oferecidos pela operadora.

Nos planos individuais ou nos empresarias com menos de 30 participantes, por sua vez, o cumprimento das carências poderá ser normalmente exigido pela contratada, desde que observados os prazos máximos previstos nas normativas vigentes.

Rescisão

Em relação ao tempo mínimo de contrato, ou seja, de permanência de vínculo entre o contratante e o plano ao qual tenha aderido, importante destacar que os planos individuais costumam submeter-se a prazos indefinidos, podendo ser encerrados pelos beneficiários a qualquer tempo, mas limitando a possibilidade de extinção imotivada da relação por parte da operadora.

Já os planos de saúde coletivos, sejam eles empresariais ou coletivos por adesão, costumam prever possibilidades mais amplas para a extinção do vínculo, inclusive de maneira imotivada, por ambas as partes, desde que observados alguns critérios legais, ou – ainda – em casos de inadimplência, fraude, e mesmo do desligamento do colaborador da empresa, resguardados, neste caso, alguns direitos ao beneficiário.

Importante destacar, por fim, que estes são apenas alguns dos elementos que diferenciam os planos de saúde individuais dos planos de saúde coletivos, bem como que as características descritas referem-se aos planos de saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, vez que os contratos anteriores, via de regra, submetem-se a algumas regras específicas.

Em suma, sabendo que a contratação de um plano de saúde tornou-se uma prática essencial nos dias de hoje para quem deseja cuidar da saúde e ter à disposição um serviço de assistência médica em qualquer fase da vida, nossa recomendação é para que se esteja sempre atento às condições de cada contrato, observando – entre outros aspectos – algumas das diferenciações descritas acima no momento de escolha e durante a utilização de seu plano.

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